Hvis et menneske dør under anholdelse eller i myndighedernes varetægt, skal omstændighederne undersøges nøje. Advokater vil ofte blive involveret i disse sager enten som repræsentant for familien til den afdøde eller for de personer, som foretog fastholdelsen. Få det lægefaglige indblik i de ofte meget komplekse årsager til dødsfaldet.
Af Peter Mygind Leth, vicestatsobducent, Retsmedicinsk Institut, SDU
Staten har et magtmonopol, og det må sikres, at der ikke sker misbrug, når der sker dødsfald under anholdelse eller i myndighedernes varetægt. En grundig undersøgelse vil også kunne forebygge urigtige beskyldninger og rygtedannelser.
Når sundhedslovens § 179 foreskriver, at der ved dødsfald i Kriminalforsorgens institutioner skal afholdes retslægeligt ligsyn, er det netop for at sikre disse hensyn.
Inden for den sidste snes år har der været flere tilfælde af pludselig død i forbindelse med fastholdelse. Det drejer sig typisk om en ung mand, som udviser en voldsomt aggressiv adfærd. Han bliver lagt ned på maven med håndjern på ryggen og benene fikseret, hvorefter der pludselig indtræder hjertestop. Disse voldsomme og tragiske begivenheder har naturligt nok tiltrukket sig stor opmærksomhed og givet anledning til en del debat, som desværre ikke er foregået på et tilstrækkelig oplyst grundlag.
Emnet har inden for de seneste år været behandlet i flere væsentlige udgivelser. American College of Emergency Physicians har samlet en arbejdsgruppe på 19 ledende forskere, som i 2009 udgav en hvidbog, den svenske professor, Ingemar Thiblin, har i 2011 skrevet en rapport til Polishögskolan og Kriminalforsorgen i Danmark har i år udgivet en rapport med et lægeligt notat forfattet af en professor fra Bispebjerg Hospital og to overlæger fra Rigshospitalet.
Advokater vil ofte blive involveret i disse sager enten som repræsentant for familien til den afdøde eller for de personer, som foretog fastholdelsen.
Det følgende er en kort beskrivelse af den nuværende viden inden for dette vanskelige område, som også blandt læger har givet anledning til en polariseret debat.
Mange af dødsfaldene er ens
Dødsmekanismen er omdiskuteret og kompleks. I mange af de tilfælde, som er beskrevet i den internationale faglitteratur, lå den omkomne på maven med håndjern på ryggen og benene fikseret under de sammenlænkede håndled – såkaldt fikseret benlås. Det er en smertefuld, torturlignende tvangsfikseringsmetode, som heldigvis er forbudt i Danmark.
Mange af de personer, som dør under tvangsfiksering, er desuden i en tilstand af voldsom hyperaktivitet, såkaldt excited delirium. Den amerikanske arbejdsgruppe foreslog at samle disse dødsfald under en syndrom-diagnose: ‘excited delirium syndrome’ (EDS). Et syndrom er defineret ud fra symptomer, fund og epidemiologi, fordi der ikke er kendte, definerende anatomiske eller fysiologiske karakteristika.
Efter min mening ville en mere neutral syndrombetegnelse som ‘pludselig død ved fastholdelse’ være at foretrække.
Mange af disse dødsfald er så ens, at man skulle tro, at de var kalkeret efter hinanden. I det klassiske tilfælde er der tale om en hyperaktiv og råbende ung mand, som kan være påvirket af centralstimulerende stoffer (amfetamin, kokain) eller sindslidende. Man kan ikke kommunikere med den pågældende, som udviser ‘overmenneskelig’ styrke, immunitet mod smerte, aggression mod skinnende objekter som glas og spejle, er helt eller delvis nøgen og barfodet og fremtræder varm og svedende med høj puls. Den pågældende bliver fastholdt og typisk lagt på maven med hænderne i håndjern på ryggen. Nogle får hjertestop, i reglen efter at de i en periode har været mere rolige. Genoplivningsforsøg er som regel uden effekt. De, som bliver genoplivet, får ofte hjerneskade, og mange udvikler skeletmuskelpåvirkning med nyresvigt (rhabdomyolyse).
Stress og kokain
Årsagen til disse dødsfald er ukendt og formodentlig kompleks. Sammenpresning af brystkassen (compressio thoracis) kan medføre kvælningsdøden, og man må derfor under ingen omstændigheder sidde oven på den tvangsfikserede person.
Det har været diskuteret livligt blandt læger, om benlås og lignende stillinger i sig selv vil kunne hæmme vejrtrækningen i en sådan grad, at det kan medføre kvælning (positionel asfyxi). Forsøg med frivillige forsøgspersoner, som efter udmattende træning er blevet anbragt i denne og andre lignende stillinger, har ikke påvist en nedsat iltning af blodet i forhold til en kontrolgruppe, men det må påpeges, at det kan være svært ved forsøg at reproducere den virkelige og ofte meget voldsomme situation.
Stresspåvirkning af hjertemuskulaturen gennem det autonome nervesystem og ved frisættelse af forskellige hormoner, herunder adrenalin, kan også spille en rolle.
Det vides fra dyreforsøg, at tvangsfiksering udløser en stærk stressrespons, og fra veterinærvidenskaben er det kendt, at dyr, som indfanges i net, kan få hjertestop. Den svenske professor, Ingemar Thiblin, har i en rapport til Polishögskolan lagt vægt på, at den tvangsfikserede udvikler en svær forsuring af blodet, hvilket kan disponere til hjerterytmeforstyrrelser og hjertestop. Han har endvidere påpeget, at tvangsfikseringen måske kan hæmme åndedrættet så meget, at denne forsuring ikke kan kompenseres ved udluftning af kuldioxid (kulsyre) gennem lungerne. Professor Thiblin nævner også spekulationerne omkring den såkaldte ‘Bezold-Jarisch-refleks’, som gennem det autonome nervesystem udløser langsom puls og blodtryksfald – og måske hjertestop – når blodfyldningen af hjertet reduceres ved sammenpresning af hulvenerne ved bugleje og/eller trykøgning i brystkassen.
Kokain kan disponere til hjertestop ved at gøre hjertet mere følsomt for adrenalinpåvirkning og forårsage spasmer af hjertets blodkar med iltmangel i hjertemuskulaturen til følge. Kronisk kokainmisbrug er desuden forbundet med ændringer i hjernens dopamin-signalsystem, som menes at kunne disponere til udvikling af EDS. Rotter, som får kokain, har tre gange så stor risiko for at dø, hvis de tvangsfikseres, som rotter der ikke tvangsfikseres.
Behandling og forebyggelse
Hvis det er muligt, bør tvangsfiksering undgås. Politifolk og plejepersonale bør være uddannet i at interagere med psykotiske eller stofpåvirkede personer. Hvis tvangsfiksering er nødvendig, bør den gennemføres hurtigt og skånsomt med anvendelse af så meget personale som muligt, helst mindst seks mand, som kender deres rolle og arbejder koordineret sammen.
En af de deltagende bør kontrollere den tvangsfikseredes livstegn. Om muligt bør man afvente akutpersonalets ankomst. Medicinsk intervention med indgift af et hurtigtvirkende beroligende lægemiddel er vigtig.
Patientens livsfunktioner bør overvåges, og der skal anlægges drop og sikres frie luftveje med ilttilførsel. Ved dødsfald bør der udføres en retsmedicinsk obduktion med undersøgelse for narkotika og alkohol. Det er vigtigt at afgøre, om der har været tryk mod ryggen. Udbredt forekomst af punktformede blødninger i øjnenes bindehinder og i ansigtshuden (masque ecchymotique) er et vigtigt fund, som tyder på sammenpresning af brystkassen.
Hvis en person har siddet oven på den afdøde, vil trykket være fordelt over en stor flade, og der vil sjældent være blodudtrædninger i ryggens bløddele, men ved et mere lokaliseret tryk, for eksempel fra et knæ, vil dette ofte ses. En del har sygdomsforandringer, som kan disponere til hjerterytmeforstyrrelser, herunder kranspulsåreforkalkning og hjerteforstørrelse.
Andre årsager til pludselig død, som ikke giver fund ved obduktionen, herunder visse hjertesygdomme, må overvejes, og der bør sikres væv til arvebiologiske og molekylærbiologiske undersøgelser.
Det må sammenfattende konkluderes, at der er en lille risiko for, at der kan indtræffe et hjertestop, der er svært at behandle, ved tvangsfastholdelse. Årsagerne hertil er ikke afklarede og formodentlig komplekse. Den videnskabelige udforskning er vanskelig, fordi der er tale om sjældent forekommende hændelser med et akut forløb.
Advokatens rolle
Advokater har mulighed for at få lægefaglig bistand i disse vanskelige sager.
Det er muligt gennem politi eller statsadvokat at rette spørgsmål til obducenten, og det er også muligt at spørge Retslægerådet.
I særlig komplicerede sager kan retten bevilge midler til aflønning af en lægefaglig konsulent, som kan bistå ved udredning af sagen og hjælpe med formulering af lægefaglige spørgsmål. Dette bør foregå gennem Lægeforeningen og Dansk Selskab for Retsmedicin, som vil kunne foreslå en kvalificeret og habil konsulent.
Det er vigtigt, at det præcise forløb, herunder tidsforløbet og det nøjagtige forløb af tvangsfikseringen, fastlægges gennem politiundersøgelsen. De lægelige undersøgelser er også vigtige, herunder at overlevende hospitalsindlagte hurtigt bliver undersøgt af en retsmediciner, og at blodprøver fra indlæggelsen sikres til retskemisk undersøgelse.
Ved dødsfald vil der sjældent være positive obduktionsfund, og derfor er det vigtigt, at undersøgelsen er så grundig, at en lang række tilstande kan udelukkes. Derfor bør ligsyn og obduktion foregå uden unødig forsinkelse for at sikre, at vævet er tilstrækkelig friskt til at arvebiologiske og vævsmikroskopiske undersøgelser er mulige.
Diagnosen kan så stilles af den erfarne retsmediciner, som sammenholder resultatet af obduktionen og de supplerende undersøgelser med det oplyste om forløbet.
Peter
Mygind Leth
Speciallæge i retsmedicin og i klinisk patologi 1993. Ph.d. fra Aarhus Universitet 1998. Vicestatsobducent ved Retsmedicinsk Institut, Aarhus Universitet 2000 – 2004 og derefter ved Retsmedicinsk Institut, Syddansk Universitet. Ad hoc sagkyndig for Retslægerådet siden 2007. Hovedkursusleder for speciallægeuddannelsen i retsmedicin siden 2009.