Advokaten 7 - Højesteret bremser forsikringsselskaber

Print Print
12-09-2011

Højesteret sikrer borgerne langt bedre muligheder for erstatning fra forsikringer mod tab af erhvervsevne og dækninger fra ulykkesforsikringer. Det sker ved at sætte en stopper for forsikringsselskabernes meget skrappe udlægning af betingelserne om “objektive sygdomstegn”. En betingelse flere forsikringsselskaber opererer med, men som Højesteret har sat ud af spillet.

Af Birgitte Pedersen, Advokat (H), HjulmandKaptain

Indtil 19. januar 2011 var forståelsen af forsikringsbetingelser med undtagelsesbestemmelser for objektive sygdomstegn ikke afklaret. Flere forsikringsselskaber har i deres betingelser en undtagelse for manglende objektive sygdomstegn. I den sag, som Højesteret afgjorde, var undtagelsen formuleret således: “Undtaget er legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn.”

Der var tale om en forsikring mod tab af erhvervsevne. Kunden havde ret til udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse, hvis kunden mistede sin erhvervsevne som følge af sygdom eller et ulykkestilfælde. Undtagelsen var her, at uanset hvor længe forsikringen havde været i kraft, var der ikke dækning ved invaliditet, såfremt den skyldtes “legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn”.

Whiplash uden objektive sygdomstegn
Kunden havde haft en ganske høj indtægt og et lovende karriereforløb, indtil han blev påkørt bagfra og derved pådrog sig en Whiplash læsion. Som bekendt er en Whiplash læsion en bløddelsskade, som ikke kan ses på røntgen, scanning eller tilsvarende. Derfor er der som udgangspunkt ikke “objektive fund” ved en Whiplash læsion. Kunden blev undersøgt af en neurokirurg, og blev på foranledning af forsikringsselskabet undersøgt to gange af en neuropsykolog. Selskabet anførte, at forsikringsbetingelserne undtog legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn, at kunden ikke havde påvist nogen legemlig sygdomstilstand med objektive sygdomstegn, og at der derfor ikke var grundlag for at fortolke dækningsundtagelsen indskrænkende. Selskabet mente således ikke, at kunden skulle have udbetalt erstatning.

H ø jesteret klar i mælet
Østre Landsret anførte, at man på baggrund af neuropsykologens erklæringer og vidneforklaring fandt, at der netop forelå objektive sygdomstegn. Landsretten fremhævede, at testresultaterne underbyggede de symptomer, som var beskrevet af kunden, og at testene ifølge neuropsykologens forklaring ikke afdækkede andre neuropsykologiske forhold eller tegn på kognitive lidelser, som en del af kundens sygdomsbillede.

Forsikringsselskabet ankede Østre Landsrets afgørelse til Højesteret, hvor fire ud af fem dommere stadfæstede landsrettens dom. I begrundelsen anførte Højesteret om objektive sygdomstegn, at betingelsen skulle forstås som en undtagelse fra tilsagnet om dækning af mistet erhvervsevne. Derfor var det forsikringsselskabet, som skulle bevise, at der forelå et forhold, som efter vilkåret var undtaget for dækning. Højesteret udtalte helt principielt, at vilkåret måtte antages at have til formål at undtage tilfælde, hvor der ikke var et sikkert grundlag for at fastslå en sygdomstilstand.

I sagen var der tale om, at kunden efter de lægelige erklæringer led af kronisk smertesyndrom. Højesteret udtalte, at selv om kronisk smertesyndrom er karakteriseret ved manglende objektive fund, er der tale om en diagnose, som stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, hvorefter konstatering af ømhed m.v. henregnes under objektive data.

Højesteret udtalte endelig, at formålet med vilkåret var ikke at dække i tilfælde, hvor der ikke er fornødent lægefagligt belæg for at anse vedkommende for syg.

Forsikringsselskaberne skal nu dokumentere, at en undtagelse i forsikringsbetingelserne finder anvendelse, og samtidig dokumentere, at der ikke er fornødent lægefagligt belæg for at anse kunden for syg, at der ikke er sikkert grundlag for at fastslå en sygdomstilstand, og at der ikke kan stilles en diagnose, som stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag. Forsikringsselskaberne har derfor efter min opfattelse ganske svært ved at påberåbe sig undtagelsesbestemmelsen i fremtiden.

Svært at undgå at betale erstatning i fremtiden
Efter afsigelse af Højesterets dom har Ankenævnet for Forsikring i sagen nr. 79.781 af 14. juni 2011 truffet afgørelse i en sag, hvor et forsikringsselskab også havde påberåbt sig en undtagelsesbestemmelse. Det fremgik af forsikringen, at den ikke dækkede sygdom eller tilstand, hvor der alene var subjektive klager over smerter, gener eller tilsvarende. Det vil sige situationer, hvor der ved lægelig undersøgelse ikke kunne påvises objektive tegn på tilstedeværelse af mén eller sygdom. Ved en ikke-objektiv bestemt lidelse forstås en lidelse, hvis diagnose er bestemt ved lægelig undersøgelse, som udelukkende baserer sig på kundens udsagn eller handling. Eksempler på ikke-objektive bestemte lidelser kan være syns- og høreforstyrrelser, nervøst hjerte, svimmelhed, hovedpine, hysteri, krisereaktioner, stress, myoser og tilsvarende lidelser.

Forsikringsselskabet gjorde for Ankenævnet gældende, at Højesterets afgørelse af 19. januar 2011 kun havde begrænset præjudikatsværdi i forhold til den aktuelle sag, idet de aktuelle forsikringsbetingelser var væsentligt forskellige fra dem, Højesteret havde taget stilling til.

Ankenævnet lagde vægt på, at der til brug for en sag mod ansvarsforsikringsselskabet, som var ansvarsfor- sikrer for kundens modparts bil, var afgivet en udtalelse af Retslægerådet på grundlag af det lægelige ma- teriale, der forelå. Retslægerådet havde oplyst, at der objektivt set var nedsat bevægelighed i nakke og smerter ved yderstillinger. Der fandtes endvidere smertebetinget kraftnedsættelse over skulder og albue i højre arm. Ankenævnet lagde også vægt på, at Arbejdsskadestyrelsen ved afgivelse af en vejledende udta- lelse efter erstatningsansvarslovens §10 havde lagt til grund, at der ved speciallægeundersøgelser blev konstateret nedsat bevægelighed i halshvirvelsøjlen. På denne baggrund fandt nævnet, at selskabet ikke havde godtgjort, at kundens tilstand alene var subjektive klager, hvor der ved lægelige undersøgelser ikke kunne påvises objektive tegn på tilstedeværelse af mén eller sygdom.

Ankenævnet for Forsikring lægger sig, efter min opfattelse, derfor i kølvandet på Højesterets afgørelse af 19. januar 2011, og der skal ganske meget til, for at forsikringsselskaberne kan påberåbe sig de pågældende undtagelsesbestemmelser fremover.